代理出産プログラムお見積り依頼

お問い合わせ・ご相談の前に

●質問の前に「よくある質問と回答」をご参照ください。

●フォームから問い合わせてを送ってから24時間以内に担当者から返事が来ない場合は記入されたメールアドレスの間違いや携帯メールなどの受信設定ができてない事によって届いてない可能性が高いです。(ヤフーメールの場合や携帯メールなどはかなりの高率で「迷惑メールフォルダ」に入っている場合がありますので、事前に受信設定をしておいていただけますようお願い致します。) 
救済リストに特定メールアドレスを登録する方法はこちらをご参照下さい。

問い合わせの前に弊社からのメール(@georgiasurrogacy‐japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

上記の方法がご理解いただけない場合はLINEでご連絡頂くと確実です。

LINEが使える方はLINE IDの「@a.kaji」を検索するか下のQRコードをスマホのカメラで撮影して友達申請をして下さい。
友達承認後に質問内容などをメッセージとして送って下さい。

LINE友達追加

個人情報保護方針について
 1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
 2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
 3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「確認画面へ」ボタンを押して送信ください。
ジョージア代理出産ジャパン個人情報管理責任者: 加地 茜



マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。

名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。
記入例:35歳
記入例:35歳

見積もり依頼は1回で2つのプログラムまでとさせていただきます。
凍結胚盤胞は着床前遺伝子診断(NGS)はできません。

YahooメールやHotメールそして携帯電話(キャリアメール)での問い合わせは、受信できない事態回避するために事前にホワイトリスト(受信)設定をしてからお願いします。
LINEアカウントまたは携帯電話番号をお持ちでない方は「なし」と記入して下さい。ヤフーメールの方はLINEアカウントは必ず記入して下さい。
個別の要件など不明ですと正しい見積りが困難ですので、見積もりに必要な医療情報やご希望を箇条書きでお書き下さい。

このページを読んで理解できない事はありませんか?
【 お願い 】IP電話番号の050-3134-3722はインターネット回線を使ったIP電話( 3分で約9円程度)の為に回線状態によって声が聞こえなかったり、すぐ切れたりするなど繋がりにくい場合もありますので、予めご了承ください。また深夜や早朝の電話もご遠慮いただけると幸いです。